近日，山東省醫療保險事業中心《定點醫療機構醫保服務工作動態》2023年第4期刊發了濱州市優撫醫院《構筑醫保基金三級監管模式 切實維護醫保基金安全》，推廣介紹市優撫醫院醫保基金管理工作經驗。
近年來，濱州市優撫醫院嚴格貫徹落實國家醫保政策，以維護參保人員權益為出發點和落腳點，結合醫院實際及發展需要，建立并完善各項醫保制度，強化內部管理，不斷創新工作思路，開展多種形式的醫保基金監管自查工作，不斷優化醫保辦事流程，提高服務能力與水平，獲得了參保群眾的一致好評。
醫院建立了醫保基金“三級監管”模式，成立了由黨總支書記、院長擔任主任，分管領導擔任副主任，相關職能部門負責人為委員的醫療保險管理委員會、醫保辦和科室設置的醫保基金檢查小組，按照不同分工和職責開展醫保基金監管工作。醫保基金“三級監管”模式，強化了醫保基金監管主體責任，將監管重點由事后監管向事前、事中監管前移，落實醫保基金管理聯動機制，進一步提高監管工作成效，確保在本院醫保基金安全有效。
根據市醫保局相關管理制度并結合醫院工作實際，制定了《濱州市優撫醫院醫保基金規范使用標準》，涉及醫療、護理、檢驗影像、藥劑等相關科室，包含收費標準、藥品使用、檢查治療、進銷存、DIP改革、住院病歷、違規住院等7個大項36個小項。同時結合標準，配套設計并使用《住院患者醫保基金檢查登記表（醫療）（護理）》，不斷提升醫保標準化、規范化水平。
醫院組織醫保辦、醫務處、財務科、病案室等職能科室工作人員和臨床骨干醫護人員組成檢查組，結合醫院醫療現狀，堅持問題導向、目標導向、效果導向，聚焦醫保基金合規使用，突出醫保違規風險點檢查，通過全方位、多角度的專項檢查，發現并指出各病區存在的薄弱環節，對不合理醫保服務行為下發整改通知書，要求病區整改后形成書面報告，提升從業人員合理使用醫保基金的意識。
醫院圍繞工作重點、亮點以及群眾關注的熱點開展多維度、多層面、常態化的政策培訓，提升醫保從業人員對國家相關政策的熟悉理解，加強對醫保基金監管的各項要求認識，從而促使從業人員在醫保管理過程中條理清晰、規范使用。定期組織臨床、醫技科室負責人進行自查自糾問題解析、常見醫保違規使用行為和案例、法律法規及各項醫保政策等方面的專題培訓和警示教育，研究分析臨床醫療行為中存在的問題和解決措施。
下一步，醫院將立足于維護醫保基金安全有效使用原則，通過頂層設計把舵定向，以多方協作方式加速鞏固，加強監管團隊能力建設，不斷提升綜合監管效能、強化基金風險防控。推動醫療服務更規范，醫療服務費用更合理，醫保基金更安全有效地支付，參保人員得到精準醫療服務。
（供稿：院辦支部 張錚 王巖磊）