近日,山東省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)工作動(dòng)態(tài)》2023年第4期刊發(fā)了濱州市優(yōu)撫醫(yī)院《構(gòu)筑醫(yī)?;鹑?jí)監(jiān)管模式 切實(shí)維護(hù)醫(yī)?;鸢踩罚茝V介紹市優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)?;鸸芾砉ぷ鹘?jīng)驗(yàn)。
近年來,濱州市優(yōu)撫醫(yī)院嚴(yán)格貫徹落實(shí)國家醫(yī)保政策,以維護(hù)參保人員權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn),結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及發(fā)展需要,建立并完善各項(xiàng)醫(yī)保制度,強(qiáng)化內(nèi)部管理,不斷創(chuàng)新工作思路,開展多種形式的醫(yī)?;鸨O(jiān)管自查工作,不斷優(yōu)化醫(yī)保辦事流程,提高服務(wù)能力與水平,獲得了參保群眾的一致好評(píng)。
醫(yī)院建立了醫(yī)保基金“三級(jí)監(jiān)管”模式,成立了由黨總支書記、院長(zhǎng)擔(dān)任主任,分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主任,相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為委員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)、醫(yī)保辦和科室設(shè)置的醫(yī)?;饳z查小組,按照不同分工和職責(zé)開展醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作。醫(yī)?;稹叭?jí)監(jiān)管”模式,強(qiáng)化了醫(yī)?;鸨O(jiān)管主體責(zé)任,將監(jiān)管重點(diǎn)由事后監(jiān)管向事前、事中監(jiān)管前移,落實(shí)醫(yī)?;鸸芾砺?lián)動(dòng)機(jī)制,進(jìn)一步提高監(jiān)管工作成效,確保在本院醫(yī)保基金安全有效。
根據(jù)市醫(yī)保局相關(guān)管理制度并結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際,制定了《濱州市優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)?;鹨?guī)范使用標(biāo)準(zhǔn)》,涉及醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)影像、藥劑等相關(guān)科室,包含收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品使用、檢查治療、進(jìn)銷存、DIP改革、住院病歷、違規(guī)住院等7個(gè)大項(xiàng)36個(gè)小項(xiàng)。同時(shí)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn),配套設(shè)計(jì)并使用《住院患者醫(yī)?;饳z查登記表(醫(yī)療)(護(hù)理)》,不斷提升醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。
醫(yī)院組織醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)科、病案室等職能科室工作人員和臨床骨干醫(yī)護(hù)人員組成檢查組,結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療現(xiàn)狀,堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、效果導(dǎo)向,聚焦醫(yī)保基金合規(guī)使用,突出醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)檢查,通過全方位、多角度的專項(xiàng)檢查,發(fā)現(xiàn)并指出各病區(qū)存在的薄弱環(huán)節(jié),對(duì)不合理醫(yī)保服務(wù)行為下發(fā)整改通知書,要求病區(qū)整改后形成書面報(bào)告,提升從業(yè)人員合理使用醫(yī)?;鸬囊庾R(shí)。
醫(yī)院圍繞工作重點(diǎn)、亮點(diǎn)以及群眾關(guān)注的熱點(diǎn)開展多維度、多層面、常態(tài)化的政策培訓(xùn),提升醫(yī)保從業(yè)人員對(duì)國家相關(guān)政策的熟悉理解,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?;鸨O(jiān)管的各項(xiàng)要求認(rèn)識(shí),從而促使從業(yè)人員在醫(yī)保管理過程中條理清晰、規(guī)范使用。定期組織臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行自查自糾問題解析、常見醫(yī)保違規(guī)使用行為和案例、法律法規(guī)及各項(xiàng)醫(yī)保政策等方面的專題培訓(xùn)和警示教育,研究分析臨床醫(yī)療行為中存在的問題和解決措施。
下一步,醫(yī)院將立足于維護(hù)醫(yī)?;鸢踩行褂迷瓌t,通過頂層設(shè)計(jì)把舵定向,以多方協(xié)作方式加速鞏固,加強(qiáng)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)能力建設(shè),不斷提升綜合監(jiān)管效能、強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)更規(guī)范,醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用更合理,醫(yī)保基金更安全有效地支付,參保人員得到精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)。
(供稿:院辦支部 張錚 王巖磊)